Empecemos por definir que este síndrome es llamado así por que tiene síntomas y signos clínicos que son encontrados en un paciente y caracterizan una enfermedad. Estos son hallazgos que encontramos  luego de hacer un examen clínico detenidamente al paciente que nos consulta.

Es una función defectuosa y dolorosa de la articulación temporomandibular (ATM); estos hallazgos son reconocidos desde el tiempo de Hipócrates, pero hay mucha historia atrás de todo esto. Uno de los primeros en observar patologías en la ATM fue Prentiss en 1918, quien consideró que la pérdida de molares y premolares producía un movimiento condilar distal que presionaba sobre las estructuras auditivas y el nervio auriculotemporal. 

Luego en 1934 James Costen, un otorrinolaringólogo Belga, observó que a algunos de sus pacientes con sintomatología ótica, como mareos, acúfenos (timbrazos, susurros, sonidos pulsátiles, silbidos, etc.), cefaleas, entre otros; les faltaban sectores posteriores dentales. Él fue el primero en reunir un grupo de síntomas y los relacionó con los desórdenes funcionales de la ATM, a lo que posteriormente le diera el nombre de Síndrome Costen, por lo que fue considerado el padre de la patología de la articulación temporomandibular.  

Inicialmente la terminología se refería a la patología propiamente articular: Síndrome de Costen (James Costen 1934), Síndrome de dolor-disfunción de la ATM (Schwartz 1955), pero al observar con más detalle,  se encontró que los síntomas no afectaban únicamente la ATM, sino que se extendían a los músculos  y otras estructuras vecinas; Síndrome de dolor disfunción miofascial (Laskin 1969), Síndrome craneomandibular  (Gleb 1970), Trastornos Craneomandibulares (McNeil 1980),  Trastornos Temporomandibulares (Bell 1982);  hasta que en el  2008 finalmente la American Academy of Orofacial Pain  (AAOP) optó por el termino de DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR (DCM)
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Y en el año 2010 la American Association for Dental Research (AADR) reconoce que la disfunción creaneomandibular (DCM) abarca un grupo de condiciones musculo esqueléticas y neuromusculares que involucran a las articulaciones temporomandibulares,  los músculos de la masticación y todos los tejidos asociados.

Entonces podemos decir que la DCM engloba una serie de cuadros clínicos que se caracterizan por presencia de dolor y limitación de movimiento articular y muscular; así como ruidos en la ATM y  desviaciones al abrir y cerrar la boca.

Lo sufren un porcentaje  elevado de la población, alrededor de un 33% ha presentado algún síntoma relacionado con DCM y un 7% requiere algún tipo de tratamiento. (Bermejo A. Medicina Bucal II. Enfermedades y desórdenes temporomandibulares. Dolor orofacial y manifestaciones orales. Editorial síntesis 2000).
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Puede presentarse a cualquier edad, pero la  edad media de afección es entre los 20 y 40 años,  y en proporción  afecta mayormente a mujeres en una relación 3:1.  

​Los podemos visualizar  en la siguiente imagen:

Como podemos observar, la mayoría de estos síntomas no suelen llevar al paciente a consultar al odontólogo de entrada; por lo que tenemos que estar muy atentos para poder apoyar  al paciente cuando llegue a solicitar ayuda a nuestro consultorio.

La gran mayoría de pacientes ya han visitado a varios médicos en diferentes  especialidades, como neurólogos, neurocirujanos, oftalmólogos, reumatólogos, otorrinos, etc.

Los síntomas más comúnmente encontrados son dolores de cabeza frecuentes (cefaleas), adormecimiento intenso dentro de la oreja y alrededor de ella, que se puede extender hacia un lado del cuero cabelludo, nuca o cuello y puede empeorar al masticar, bostezar o hablar demasiado. Algunos pacientes refieren dificultad al abrir mucho su boca y han experimentado sonidos articulares (sonidos de chasquidos, ruidos de trituración o algo similar) en una o ambas articulaciones. Dolor en los músculos masticatorios, dolor facial y cráneo-sinusal.  

Algunos pacientes manifiestan sensibilidad en los dientes, pérdida o movilidad en los mismos; así como fracturas, fisuras, erosiones o cambios de coloración.

Costen lo explicó muy claro cuando dijo que era una suma de una neuralgia y una disfunción. La articulación esta inervada por el nervio auriculotemporal, rama del trigémino, un nervio muy sensible al dolor, por lo que su irritación produce una sintomatología muy fuerte.

Además de eso existe un nexo embriológico y anatómico por la proximidad de la ATM y las estructuras de los  oídos externo, medio e interno y la mandíbula., pudiendo esta patología causar varios síntomas otológicos como el tinnitus, vértigo, sensación de pérdida auditiva, dolor preauricular,  sensación de taponeo, alteraciones visuales y náusea.

Los problemas iniciales se caracterizan por un cóndilo desplazado hacia los tejidos blandos neurovasculares articulares posteriores, que son muy sensibles, con un disco articular desplazado hacia adelante.

Se han involucrado multitud de factores, incluyendo desordenes musculares, alteraciones de crecimiento mandibular, posición del cóndilo, alteraciones musculares, psicológicas, entre otras.
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Otra factor influyente es el desequilibrio oclusal; cuando al cerrar  la boca y entrar en contacto los dientes inferiores contra los superiores, hay uno o más dientes que tocan antes que los demás, lo que llamamos interferencias oclusales o contactos prematuros, los cuales dan lugar a un desplazamiento de la mandíbula.

Éste o estos dientes cuando tocan antes, sufren una irritación en su inervación dando lugar a un dolor neurálgico que se extiende hacia las ramas del trigémino, el cual inerva ATM, oídos, ojos, sien, frente, etc.

Por lo que podemos decir que el dolor no nace en la articulación temporomandibular, sino más bien se irradia hacia ella. 

Como hablamos que es una etiología multifactorial, también podemos tener en cuenta algún tipo de trauma, microtrauma  o mal hábito que pudiera haber desarrollado la enfermedad.

Para nombrar algunos ejemplos, tenemos los siguientes TRAUMAS:

CHOQUE EN AUTOMÓVIL CON EFECTO DE LATIGAZO: 

Es frecuente que tras recibir un choque por la zona posterior un vehículo, los pasajeros de este, sufran el efecto de latigazo a nivel cervical y que además tenga graves repercusiones a nivel de las ATMs. En algunos casos el vehículo está detenido en un semáforo y repentinamente es golpeado por detrás por otro vehículo. En el momento del impacto debido a la adrenalina, no se siente mayor molestia, pero al pasar de los minutos se siente un dolor fuerte en el cuello; las personas acuden al traumatólogo y generalmente les colocan un collarín cervical….y la ATM? 

CAÍDA O RESBALÓN HACIA ATRÁS:

Es frecuente que al resbalar una persona caiga de espaldas y sea golpeada en la zona occipital de la cabeza, generándose un trauma cervical y en las articulaciones, esto puede ser similar al golpe de latigazo, del que hablamos anteriormente.

GOLPE AL MENTÓN: 

En deportes como el boxeo, karate u otros que tengan contacto fuerte persona a persona, otros como baloncesto y  fútbol, los balones en juego pueden causar un fuerte impacto a nivel mandibular con consecuencias graves en ATMs.

Se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la más rápida. 

El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable (Anestesia general), estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la tráquea. Puede ser un factor etiológico de problemas articulares a futuro,  debido a la apertura forzada a que es sometido el paciente en estado de sedación y con frecuencia hay luxación cóndilo-disco.

Es aquel trauma de baja carga o fuerza, aplicado repetitivamente y que en un momento dado el organismo no logra adaptarse a esa agresión por leve que sea, y desencadena una patología articular.

Este microtrauma puede ser Intrínseco o extrínseco.

Intrínseco: Comer chicles, onicofágia, morderse los labios, bruxismo.

Extrínseco: Factores posturales y ocupacionales, como tocar violín, bucear, uso prolongado de collar cervical, otros malos hábitos como morder, pipa, lápiz.

La amelogénesis imperfecta es una condición en la cual existe un defecto de esmalte autosómico dominante en ausencia de síndrome. El paciente que padece esta condición, presenta generalmente múltiples quejas en cuanto a la estética, sensibilidad, maloclusión, etc.; situación que puede afectar seriamente el bienestar y la condición psicológica especialmente en pacientes jóvenes. El presente artículo presenta un caso de amelogénesis imperfecta en una paciente adolescente, y el abordaje multidisciplinario que se utilizó en su tratamiento.

RESUMEN DEL ARTÍCULO:

La amelogénesis imperfecta, también llamada “displasia genética” es un disturbio de tipo ectodermal, que solo afecta al esmalte. El proceso de formación del esmalte está dirigido genéticamente; sin embargo, el control genético o la etiología de esta condición no están del todo claros. Es importante mencionar que los sujetos que registran elevada frecuencia de cuidados pediátricos (alta ingesta de macrólidos), tienen alto riesgo de sufrir defectos de esmalte.

Para algunos autores, existen tres formas de amelogénesis imperfecta:
a) Hipoplásica: en la que se observan zonas ausentes de esmalte y una tonalidad variada entre blanco amarillento.

b) Hipocalcificada: La más frecuente, que presenta un problema cualitativo y no en cantidad de esmalte, el cual se desprende con facilidad dejando la dentina expuesta.

C) Hipomaduro: El espesor y grosor del esmalte es normal, pero con disminución en el contenido mineral, por lo que la calcificación es deficiente. El esmalte es blando, rugoso y permeable; también llamado esmalte en copos de nieve.

​​El diagnóstico de Amelogénesis Imperfecta es esencialmente clínico. Sin embargo, con el examen radiográfico puede comprobarse el grado de afección del esmalte; llegando en algunos casos a observarse el esmalte con la misma radiodensidad que la dentina, dificultándose la diferenciación entre ambos.

Influencia psicológica de la enfermedad: Existe una alteración en todo el entorno psicosocial del paciente con amelogénesis imperfecta, ya que la autoimagen y la autoestima se ven afectadas. Esto se presenta especialmente en el paciente adolescente, ya que dificulta la socialización y es de gran impacto psicológico para el paciente, deteriorando su calidad de vida.
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​Consecuencias en la oclusión y las restauraciones: En los pacientes que padecen amelogénesis imperfecta, pueden observarse frecuentemente mordidas abiertas, excesiva sensibilidad a cambios térmicos, desgaste de los dientes, pérdida de la dimensión vertical, mordida cruzada posterior, todo ello presentando un problema estético y funcional. En la mayoría de casos se plantea la rehabilitación total con coronas completas de cerámica o metal porcelana.

Reporte del caso: Paciente de 12 años de edad, sexo femenino, que asiste a la consulta por desgaste y destrucción de todas las piezas dentarias. Historia médica no revela contraindicación para tratamiento. La madre presentó el mismo defecto, por lo que le hicieron exodoncias múltiples y prótesis totales. Hallazgos al examen clínico: caries inicial, atrición, hipersensibilidad dental, coronas cortas, mordida abierta anterior e incompetencia labial. Se le hizo evaluación radiográfica incluyendo análisis cefalométrico. El diagnóstico fue Amelogénesis Imperfecta con mordida abierta anterior dentaria. El tratamiento se realizó en dos grandes etapas: la PRIMERA ETAPA fue de control de factores de riesgo, incluyendo aplicaciones de flúor, técnica de cepillado e higiene bucal, restauraciones con ionómero de vidrio y resinas. La SEGUNDA ETAPA inicia a los 16 años. Bajo consentimiento informado se inicia el trabajo restaurativo, teniendo como plan de tratamiento la realización de coronas de metal noble y porcelana en todas las piezas dentarias. El tratamiento incluyó la participación de diversas disciplinas odontológicas: Periodoncia, para el alargamiento de algunas coronas clínicas; Endodoncia, para el tratamiento de la excesiva sensibilidad a los cambios térmicos que presentaban algunas piezas. Consulta con Ortodoncia. Se inició el tratamiento protésico con coronas provisionales que permanecieron en boca por seis meses, para lograr la adaptación funcional del sistema estomatognático a la nueva oclusión terapéutica. Luego se realizaron las coronas de metal noble y porcelana con el color más blanco (elegido por la paciente), que se cementaron provisionalmente durante seis meses. Finalmente se realizó el cementado permanente. Se realizan controles clínicos cada tres meses, y radiográficos anuales. El tratamiento incluyó también evaluación y tratamiento psicológicos, para mejorar la autoestima y aceptación de sí misma, así como sus relaciones sociales.

Rodríguez, D., Acosta, M.G., Pierdoménico, B., Tortolero, M.B. La amelogénesis imperfecta tratada por un equipo multidisciplinario. Oral, Año 11. Núm. 33. 2010. Págs. 569-572.Actualmente se valora sobremanera la estética personal, incluyendo una sonrisa atractiva. Las manifestaciones de la amelogénesis imperfecta en la boca del paciente, ocasionan problemas de tipo: funcional, estético, psicológico y en la interacción social; por lo cual se requiere el tratamiento odontológico para su tratamiento y solución. Diversos autores recomiendan la participación de múltiples disciplinas odontológicas para dicho tratamiento, así como la terapia psicológica coadyuvante. Algunos proponen restaurar con composite el sector anterior y coronas en el posterior.

Se indica en el estudio que el tratamiento realizado en la paciente fue menos radical que otros, como extracciones múltiples seguidas de prótesis totales implantosoportadas. Considero que el abordaje de la condición presentada por la paciente, fue bastante bueno; pues le permitió cuatro años de preparación, controlando higiene oral y con restauraciones temporales. El tratamiento definitivo inició a los 16 años; edad en que generalmente las niñas han pasado el pico de crecimiento, y que necesitan estar en las mejores condiciones posibles en cuanto a estética, para reforzar la autoestima y fomentar el desarrollo de la interacción social.

A pesar de que el inicio del tratamiento en el caso reportado se pudiera considerar un poco agresivo, tomando en cuenta la cirugía periodontal de agrandamiento de coronas y los tratamientos endodónticos; la parte protésica se llevó a cabo de manera gradual, colocando primero coronas temporales durante un tiempo prudencial. Incluso cementando temporalmente las coronas de porcelana, lo cual permitió la adapación funcional. Los constantes controles clínicos y radiográficos son bastante apropiados; creando tranquilidad y seguridad en la paciente y sus padres ante el tratamiento realizado. El apoyo psicológico es una parte muy importante del tratamiento, que debe ser considerada y aplicada cuando se traten pacientes con amelogénesis imperfecta.

Se concluye que la Amelogénesis imperfecta es una condición que afecta el esmalte dentario. Por las implicaciones que esta afección conlleva, debería ser tratada lo más temprano posible por un equipo multidisciplinario que trabaje para devolver: la función, fonética y estética, en beneficio de la calidad de vida y de las relaciones en su entorno biopsicosocial.

En general, el protocolo de tratamiento presentado en este artículo fue bastante acertado y exitoso, pero en nuestro medio sería muy difícil de realizar por las condiciones socio-económicas de la mayoría de la población; considerando que existen altos índices de pobreza y baja escolaridad. El manejo multidisciplinario de la Amelogénesis imperfecta conlleva altos costos económicos, por lo que la implementación del mismo sería posible solamente en esferas de población de clase media y alta.

Como recomendaciones después de la lectura y análisis de este artículo, pueden mencionarse las siguientes: a) La creación de una organización humanitaria para el tratamiento de Amelogénesis imperfecta; que apoye tanto los tratamientos, como la investigación sobre dicha condición. b) Crear un protocolo de tratamiento para los pacientes que se presenten con esta condición en la Facultad de Odontología de la Universidad de San Carlos de Guatemala, que pueda incluir el apoyo y referencia a especialidades de un equipo multidisciplinario; para que luego de implementarlo en un número considerable de pacientes, se les pueda dar seguimiento y evaluación de mediano a largo plazo.

​Rodríguez, D., Acosta, M.G., Pierdoménico, B., Tortolero, M.B. La amelogénesis imperfecta tratada por un equipo multidisciplinario. Oral, Año 11. Núm. 33. 2010. Págs. 569-572.

El Bruxismo es un padecimiento bastante conocido en la actualidad. En palabras sencillas, el bruxismo puede definirse como un hábito oral involuntario, que consiste en rechinar, frotar y/o apretar los dientes. Usualmente es una actividad inconsciente, aunque por momentos podemos darnos cuenta de episodios durante el día: nos percatamos que estamos “apretando” los dientes. Si sucede durante la noche, es muy común que el paciente no tenga conciencia de ello, pues puede suceder con o sin ruido. Cuando es con ruido, los sonidos fuertes producidos por el bruxismo regularmente no pueden ser reproducidos por el paciente durante las horas de vigilia, lo que indica la gran cantidad de fuerza aplicada a los dientes.1

¿Cuáles son las causas del Bruxismo?
Las causas exactas aún no se han definido completamente, sin embargo actualmente se ha considerado como un trastorno de origen multifactorial, de variables anatómicas, fisiológicas, psicológicas y oclusales. 2  Ha existido una correlación muy grande entre períodos de aumento de estrés y el inicio de episodios de bruxismo, pues aumenta la actividad de los músculos masticatorios en estos períodos. Sin embargo asumir la causa psicológica como la única explicación, oculta otros factores que son igualmente importantes y los elimina de la consideración de tratamientos, que pueden ser también eficaces en la supresión o reducción de daño causado por este hábito.
Existe una opinión que el bruxismo es desencadenado o  por lo menos agravado por contactos oclusales prematuros 3, es decir, existen puntos de interferencia en los dientes, que impiden el desplazamiento libre y sano de la mandíbula, y el cuerpo trata de eliminarlos como parte de un mecanismo de adaptación. Este concepto se ha discutido desde 1901, cuando Karoly lo menciona incluso como causante de bruxismo en personas con bajos niveles de estrés.
El bruxismo también puede darse en los niños, pero las causas son diferentes; sucede como parte de su desarrollo. No se relaciona el bruxismo en niños con el del adulto.

¿Cuáles son las consecuencias del Bruxismo?
Según la causa que desencadene el Bruxismo, puede existir una serie de consecuencias. Una de las consecuencias más comunes es el dolor muscular. Este puede ir progresando hasta ser verdaderamente fuerte y causar dolores de cabeza y cuello.  El bruxismo también es una causa común para el desgaste fuerte de los dientes, movilidad de los mismos, cúspides y restauraciones fracturadas e hipersensibilidad en los dientes. Si el tipo de bruxismo es rechinido, puede incluso verse modificada y alterada la articulación de la mandíbula (Articulación Temporo Mandibular),  causando el aplanamiento de los huesos en la misma, causando serios problemas en su función.
A mayor daño, mayor dificultad para restablecer la función normal.

¿Cómo saber si padezco Bruxismo?
Una visita a la clínica dental puede ayudar a encontrar esos pequeños cambios iniciales en las estructuras del sistema estomatognático, o alteraciones severas según el momento en el que se busque la consulta. Como se mencionó anteriormente, existe la posibilidad en algunos casos que el paciente no sepa que padece de este problema. Y si el paciente es consciente de que padece alguno de los síntomas anteriores, debe buscar ayuda pronta para evitar daños posteriores.

¿Existe algún tratamiento para el Bruxismo?
Un tratamiento efectivo para el Bruxismo tomará tiempo y control de diversas variables.  Aún si no se elimina por completo el hábito, puede minimizarse el daño que ocasiona el mismo. Con respecto a las variables propias de la oclusión, el dentista puede dar un diagnóstico de la causa o interferencias que puedan estar incidiendo y hacer ajustes apropiados. Puede ser también necesario un tratamiento de ortodoncia para mejorar las relaciones oclusales entre los dientes. Un aparato muy beneficioso puede ser un guarda oclusal, que es un aparato que se elabora en base a una copia o modelo de los dientes del paciente y que protege a los dientes del daño severo, pudiendo ser un valioso complemento temporal mientras se logra un efectivo ajuste en la oclusión. 

Definición: Presupuesto es el plan que detalla los flujos de ingreso y egreso proyectados durante un periodo de tiempo. (Fundamentos de Administración Financiera 14ª. Edición)

Utilidad:
Nos sirve para regular nuestros gastos, para prevenir o anticiparnos a situaciones futuras, a evitar compras por impulso. También nos ayuda a compartir la responsabilidad con nuestra pareja, con el socio etc. 
A divertirnos con tranquilidad.
Nos permite poder fijarnos metas e irlas midiendo.
 
Ahora bien, si definimos Presupuesto de Capital como una descripción de los gastos planeados en activos fijos, es  cuando queremos y  debemos analizar proyectos, inversiones aceptables y cuales en realidad debemos comprar. Por ejemplo cuando analizamos la compra de la clínica, es a largo plazo,( Pensemos en 10 años) esto nos quita cierta flexibilidad, sus operaciones se ven afectadas durante ese plazo. Si invertimos demás incurriremos en fuertes gastos, pero por el contrario si lo hacemos de manera insuficiente tendremos una capacidad inadecuada, difícil de recuperar.

Dentro de los Egresos siempre vamos a tener unos fijos y unos variables, esto nos permitirá irlos analizando y poder ir eliminando los que no nos permitan alcanzar nuestras metas.

Adjunto un ejemplo de cómo podemos hacer nuestro presupuesto, el familiar o el de nuestro ejercicio profesional.   Sugiero siempre hacer ambos por separado. Descargar ejemplo click aqui

Observación:
Dentro del Ejemplo que es del tipo familiar asumí que ustedes decidieron: Qué porcentaje del que generan es para su aporte al ingreso familiar, lo demás cubrirá los gastos, costos, nuevas inversiones etc. de su practica privada.
(Podrían también asignarse un salario fijo y no porcentaje)
 
Mientras mas detallado sean nuestros egresos mejor control tendremos de los mismos
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Instructor en clínica de Prótesis Fija en la Universidad de Detroit

•Profesor Adjunto de Ortodoncia en la Universidad de Detroit y Mercy

•Docente del RothWilliams Center

•ABO OKU RothWilliams International Societyof Orthodontists

•Director del AEO AdvancedEducationin Orthodontists

•Practica Privada

•Miembro ABO, OKU and Roth/Williams International Societyof Orthodontists

•Autor de la publicación “Seminario en Ortodoncia”

Dr Theodore D. Freeland began his career in dentistry in 1971. At graduation he received the Francis Vedder award for outstanding work in Fixed Prosthetics and the outstanding award in Periodontics. He was also inducted into two honor societies, OKU and Alpha Sigma Nu at graduation. After graduation he practiced general dentistry for five years and began his teaching career as a clinical instructor in Fixed Prosthetics at the University of Detroit. In 1976 he returned to the University of Detroit as a student in the graduate program of Orthodontics and graduated in 1978. He then moved to Gaylord Michigan and to begin his career in orthodontics.

After the minimum of 6 years of orthodontic practice he took the American Board of Orthodontics exam and became Board certified in 1984. The board asked him to display his cases at the AAO meeting the same year. He was again Board Certified in 2000. His interest in complete patient care, not just cosmetic alignment, took him on a journey that has last throughout his career. In 1986 he completed his first comprehensive course in Functional Occlusion and then started a two year advanced course at the FACE institute in California. It was hear he began a second career in teaching orthodontics. For 11 years he taught with the institute in California. In 1991 he began teaching orthodontics at the University of Detroit where he taught for 20 years and become an adjunct professor in 2002. In 1999 he helped start the Advanced Education in Orthodontic group to continue the incorporation of Functional Occlusion into the orthodontic field. The AEO group has continued to the present in the US and is currently beginning international courses.

During his practice of orthodontics he has published articles on Functional Occlusion in Orthodontics, developed orthodontic instrumentation and developed computer programs to aid in patient diagnoses. He was one of the first to incorporate 3d diagnosis into the practice of orthodontics. During his tenure at the University he was involved in 14 master thesis that involved functional occlusion.
During his years of private practice he has maintained an active lecture series on functional orthodontics in the US and internationally.
In his spare time, Dr Freeland enjoys not only teaching but has maintained an interest in metal and woodworking. These endeavors have translated into many gifts to his 3 children and 6 grandchildren.

por Dr. Diego Peréz Macal